أمراض العقوديات بالزمرة (آ)ومن العقوديات الحالة للدم بيتا)

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

أمراض العقوديات بالزمرة (آ)ومن العقوديات الحالة للدم بيتا)

ICD_9 034,035,670

STREPTOCOCCAL  DISEASES CAUSED BY GROUP A ( BETA HEMOLYTIC  STREPTOCOCCI

( BETA HEMOLYTIC  STREPTOCOCCI

1.  وأكثر الحالات حدوثاً هي التهاب الحلق وبإضافة الأمراض السابق تسبب كذالك كل من تقيح الجلد (.pyoderma) وتشمل لتهاب الأذن الوسطى وذات الرئة (pneumonia ) والتهاب الصفاق peritonitis وأخماج الجروح . وغالباً ما يسود شكل واحد من المرض السريري في تفشي المرض  outbreaks

ويبدى المرض بالتهاب الحلق غالباً حمى ، وألم الحلق ، والتهاب البلعوم أو التهاب اللوزتين النضحي ، وألماً عند الجس في العقد اللمفاوية الرقبية الأمامية . وقد يكون البلعوم وشراع الحنك محتقنة ومتوذّمة , وقد توجد بقع نازفة  جلدية صغيرة  petechiae  على خلفية من الاحمرار المنتشر  . وقد لا توجد إلا علامات ضئيلة جداً . وقد يحدث التهاب الأذن الوسطى أو خراج حول اللوزة في نفس وقت المرض أو بعده وقد تظهر حمى رثوية rheumatic fever حادة أو التهاب كبيبات الكلى  glomerulonephritis  الحاد أو الرقص  chorea رقص القديس فيتوس st .vitus, dance  بعد 1ـــ5 أسابيع ,أما مرض القلب الروثي فهو من المضاعفات الآجلة ((rheumatic ))

تقيح الجلد (pyoderma) ) يكون خمج الجلد بالعقديات سطحياً عادة ، وقد يتقدم خلال مراحل حويصلة وبثور وقشور. وحدوث الطفح القرمزي الشكل غير معتاد كما ذكرنا قد يحدث التهاب الغشاء المحاط بالكلى فيما بعد

الحمى القرمزية :ــ  هي شكل من أشكال المرض بالعنقوديات , تتميز بطفح rash جلدي . وهي تحدث عندما تكون الزرية الخامجة من  العنقوديات منتجة للذيفان toxin   و يكون المريض متحسساً للذيفان دون أن يكون منيعاً ضده  . وقد تحدث الخصائص السريرية جميع الأعراض التي تحدث مع التهاب الحلق بالعقديات أو قد تكون مصحوبة بخمج((جلدي أو جرحي أو نفاسي ))بالإضافة إلى ضفح داخلي ولسان توتي الشكل وطفح خارجي . ويتألف الطفح عادة من حُمامي erythema    دقيقة ،منقطعة غالباً وتبيضُ بالضغط , وتُحس مثل (ورق السنفرة الخشن ) أحسن مما ترى وتظهر أكثر على العنق والصدر والإبط والمرفق والأربية وعلى الأسطح الداخلية للفخذين .

والطفح النموذجي لا يشمل الوجه ولكنه يسبب FLUSHING  (تورد) في الخدين وشحوب حول الفم. وكثيراً ما تصحب الأخماج الشديدة حمى مرتفعة وغثيان وقيء . ويحدث أثناء النقاهة desquamation   توسُّف (تقشر) في الجلد عند أطراف أصابع القدمين واليدين, بدرجة أقل من مناطق الجزع والأطراف بما في ذالك الكفين والأخمصين . ونسبة الإماتة بالمرض ضئيلة خاصة مع توفر طرق الوقاية والعلاج وقد تعقب الحمى القرمزية بنفس الطريقة التي تعقب التهاب الحلق .

الحُمْرة :ـــــ (erysipelas) عبارة عن  التهاب نسيج الخلايا cellulitis وهو حاد ويتميز بحمى , وأعراض عامة , وكثرة الكريات البيضاء , وآفة جلدية حمراء مؤلمة عند الجس , وهي منتشرة ولها حافة مرتفعة واضحة  . وتميل نقطة البدء المركزية إلى الانقشاع بينما يحدث امتداد محيطي . والوجه والقدمان من المواقع الشائعة , وتكرار الحدوث شائع .والمرض أكثر حدوثاً في النساء , ويكون شديد على الوجه مع تجرثم الدم خاصة عند المرضى المصابين بعلة مضعفة  . وتختلف معدلات الإماتة بين الحالات كثيراً تبعأ لجزء المصاب ولوجود مرض مصاحب .ويجب تمييز الحمرة الناجمة عن الزمرة {آ} من العقديات ، عن شبيه الحمرة erysipeloid التي تسببها ((الشعرية الحمرانية المخاتلة ))   erysipelothrix  rhusiopathiae (insidiosa)  التي هي خمج جلدي يرى أساساً كمرض مهني في أشخاص يتداولون الحيوانات واللحوم والدواجن والأسماك .

الحمى النفاسية بالعقديات:ـــــ puerperal septicaemia  عبارة عن مرض حاد ، مترافق بحمى عادة ، ومصحوب بأعراض موضعية وعامة وعلامات صولة جرثومية على السبيل التناسلي وأحياناً لمجرى الدم ،في المريضة بعد الولادة أو بعد الإجهاض .ومعدل الإماتة بين حالات حمي النفاس بالعقديات منخفضة عندما يعطى العلاج الكافي . وكثير من الأخماج النفاسية تسببها جراثيم أخرى غير العقديات الحّالة للدم  . تتشابه هذه الأخماج سريرياً فإنها تختلف من الناحية الجراثيمية والوبائية  . والمميزات الوبائية وطرق المكافحة تكون عادة  هي نفس تلك الموجودة في أخماج الزمرة {آ}  من العقديات

وتسبب العقديات من الزمر الأخرى أمراضاً في الإنسان . فالعقديات الحالة للدم بيتا من الزمرة group B   كثيراً ما توجد في المهبل البشري ، إنتناً في الوليد والتهاب السحايا  القيحي . الزمرة د group D (تشمل المكورات المعوية enteorcoccus الحالة وغير الحالة للدم ، تتورط في التهاب الشغاف endocarditis الجرثومي تحت الحاد وأخماج السبيل البولي . والعقديات الحالة للدم ألفا سبب شائع لالتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد .

وتبنى النتائج المخبرية المبدئية التي تدعم المرض بالعقديات من الزمر (آ) ، على استفراد الجراثيم من النسيج المصاب على الأغار الدموي أو مستنبتات أخرى ملائمة ، ويتم تميزها بشكل المستعمرات ، وبإحداث حل للدم رائق (بيتا) beta أو جزئي (ألفا) alpha على الأغار الدموي وبتثبيط نموها بواسطة أقراص خاصة من الصادات تحتوى 2.،.ـــ4.،. وحدة من الباستير اسين . ويعتمد التميز النهائي على إجراءات تعين الزمرة النوعية  . ولكن ذراري قليلة من الزمرة (آ) تحدث قليلاً من حل الدم الكامل (بيتا) أو لا تحدثه إطلاقاً وقد تسبب هذه الذراري  التهاب الكلى أو الحمى الرئوية.

وتتوفر أيضاً اختبار تراص الاتكس latex agglutination والتألق المناعي IFوالتراص الشامل  coagglutination للتميز السريع . وقد يمكن إظهار ارتفاع عيار الأضداد المصلية : أضاد الحالة العقدية  antistrptolysin o  وأضداد الهالرونيداز  antihyluronidase   وأضداد الدناز    anti – DNA –ase B بين دور المرض الحاد والنقاهة .

العامل الخامج :ـــ ((مكورات عقدية مقيحة )) streptococcus pyogenesوهي عقديات من الزمرة (آ) تشمل حوالي 75 نمطاً مميزاً ، قد تتباين كثيراً في توزيعها تبعاً للمكان أو الزمان . وتكون عقديات الزمرة (آ) التي تسبب الأخماج الجلدية عادة ، من أنماط مصلية مختلفة عن تلك المسببة لأخماج الحلق .

الحدوث :ـــالتهاب الحلق بالعقديات والحمى القرمزية مرضان شائعان في المناطق المعتدلة ، ومعروفا جيداً في المناطق قرب المعتدلة وأقل حدوثاً في المناطق المدارية  وفي مناطق  العالم النامية تعتبر الحمى الرئوية الحادة الناتجة كمضاعفات عقب القمج بأي من الأنماط المصلية للزمر (آ)مشكلة كبيرة وهناك أوبئة منقولة بالطعام تحدث في أي فصل من العام يمكننا أن نصرف النظر عنها ونقول أن حدوث المرض بالعقديات تصاب مجموعة العمر مابين 3ــ15 سنة فأكثر ولم يحدد أختلافات في الحدوث تبعاً للجنس أو السلالة

وكثيراً ما يحدث المرض في العسكريين وتلاميذ المدارس .

يوجد أعلى حدوث للقوباء impetigo  في صغار الأطفال في أواخر الصيف وفي الخريف والمناخات الحارة

بالنسبة لحمى النفاس لا توجد معطيات يوثق بها وقد انخفضت نسبة المرض ولوفيات بصفة عامة في البلدان المتقدمة بشدة منذ ظهور المضادات الحيوية وهي الآن مرض فرادي بصورة رئيسية , ولو أنه قد تحدث أوبئة في مؤسسات تكون أساليب الطهارة فيها خاطئة

المستودع :ـــ الإنسان

طرق الانتقال :ـــ

                  يكون بالتماس المباشر أو الوثيق مع مريض أو حامل للجرثوم ، ونادراً بالتماس غير المباشر من خلال الأشياء أو الأيدي الملوثة . وحملة الجراثيم في الأنف أكثر من غيرها في نقل المرض . ونادراً ما يؤدي التماس العابر للخمج .

وقد تحدث فاشيات تفجرية للمرض من التهاب الحلق بالعقديات عقب ابتلاع أطعمة ملوثة . وقد ارتبط اللبن ومنتجاته كثيراً بفاشيات منقولة بالطعام . وتعتبر سلطة البيض والبيض المسلوق المفرومة المبتلة مسولة عن زيادة حدوث المرض .

دور الحضانة:ــــ قصير من 1ـ3أيام عادة ونادراً أطول من ذالك

دور السراية :ـــ في الحالات الخالية من المضعفات وبدون علاج 10ـــ21 يوماً وفي الحالات غير المعالجة المصحوبة افراذات  قيحية أسابيع أو شهور . ومع العلاج الكافي بالبنسلسن يتوقف الانتقال بصفة خلال 24ــــ48 ساعة

الاستعداد والمقومة :ــ الاستعداد لالتهاب الحلق بالعقديات والحمى القرمزية عام ، وهناك أشخاص كثيرون تتكون لديهم مناعة نوعية مضادة للجرثومة أو كلاهما ، من خلال خمج خفي 

. والمناعة ضد الذيفان المُحدث  للاحمرار ومن ثم للطفح ، تنشأ خلال أسبوع من بدء الحمى القرمزية وتكون عادة دائمة .

ومن الممكن إجراء أو عمل مناعة فعالة ومنفعلة passive  ضد الذيفان المُحدث للاحمرار ولكنه ليس عملياً  وتحدث مناعة منفعلة للمرض بالعقديات من الزمرة (آ) في الأطفال حديثي الولادة بفضل مضادا حيوية من الأم نوعية للنمط وآتية عب المشيمة .

طرق المكافحة :ــ

1.     توفير إمكانيات مخبرية يسهل الوصول إليها لتمييز الزمرة ((آ)) من العقديات الحالة للدم

2.     تثقيف الجمهور حول طرق الانتقال وحول علاقة الخمج بالحمى الرثوية الحادة ورقص سيدنهام  sdyenham chorea  و مرض  rheumatic القلبي الرثوي glomerulonephritis التهاب كبيبات الكلى ، وحول ضرورة إعطاء العلاج الكامل بالمضادات المقررة لأخماج العقديات

3.     غَلي أو بسترة اللبن ويجب منع أو استعمال اللبن من أي بقرة بها بينة على وجود التهاب الضرع   وبهذه المناسبة لاحظت عندما أتناول اللب ((تسالي )) بكثرة أُصيب بالتهاب في حلقي ما جعلني أضع افتراضية تلوث اللب المكشوف الذي يباع في المخابز ببعض العنقوديات الخامجة من الزمرة (آ) مسببة هذا الالتهاب الطفيف أتمنا دراسة هذا الأمر

4.     إعداد الأطعمة الأخرى مثل البيض المفروم المتبل قبل التقديم مباشرة أو تبريدها في كميات صغيرة في درجة حرارة مناسبة

5.     استبعاد من يتداولون  الطعام المصابين بمرض تنفسي أو آفات جلدية ويعجبني نظام الكروت الصحية التي تطبق في دول الخليج وبالذات المملكة العربية السعودية للفحص الدوري للعاملين في المقاصف والمطاعم

6.     الإتباع الصارم لأسلوب الطهارة في عمليات الولادة مع عناية خاصة بتجنب التلوث من أفواه وأنوف المرافقين

7.     الاتقاء المديد المضاد للجراثيم : إعطاء  أبر شهرية من بنسلين بنزاتين ج الطويل المفعول أو السلفادياذين يومياً بالفم لمن هم معرضون لخطر الإصابة بالمرض ويجب غعطاء الاريثروميسين لاولئك الذين لا يتحملون البنسلين أو السلفوناميدات

المكافحة في المريض والبيئة الملاصقة :ـــ

تبليغ السلطة الصحية المحلية  : التبليغ عن الأوبئة إجباري  . ولا يبلغ عن الحالات الفرية

العزل :  كحيطة من  النزح والافراذات  حوالي 24 ساعة من العلاج بالبنسلين  ويجب أن يستمر العلاج  مدة عشرة أيام لتجنب  نشؤ مرض القلب الرثوي

التطهير المرافق :ـ شامل لجميع الأدوات الملوثة والتنظيف الختامي

لا لزوم للحجر الصحي

كما لا يوجد منع  للمخالطين

دراسة المخالطين  واجبة في حالة الأوبئة المتفشية للمر ض

العلاج النوعي :ـــ

طبعاً قد يكتشف الباحثون والمهتمون في أي لحظة ووقت نوعية جديدة فعالة للمرض لذالك لأبد من المتابعة من الأطباء المختصون بعلاج هذه النوعية من الأمراض  

والمعروف البنسلين ومشتقاته هو المعالج الفعال للخمج بالإضافة إلى بدائل البنسلين لمن هم مصابون بتحسس من البنسلين

     

الإجراءات الوبائية :ــ

في حالات انتشار المرض لابد من تعين مصدر كيفية الانتشار لتمكن من السيطرة على الوباء

إجراء دراسة فورية لأيّ تجمعات غير عادية ((في عالمنا طبعاً موسم الحج والعمرة ))لإحتمال تورط لبن ملوث أو أطعمة ملوثة

وفي ظروف خاصة يمكن إعطاء البنسلين  كوقاية اتقاء من المرض